Wcześniak
Jeśli szukasz informacji na temat przedwczesnego porodu oraz dzieci urodzonych przedwcześnie zwanych wcześniakami, to dobrze trafiłaś/trafiłeś. Zebrana tutaj została dostępna współcześnie wiedza na temat wcześniaków, ich zdrowia oraz opieki nad nimi.
Poród przedwczesny
Co to jest poród przedwczesny?
Porodem przedwczesnym nazywamy poród przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży. Wiek ciąży jest liczony od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Dawniejsza definicja porodu przedwczesnego obejmowała również kryterium masy noworodka – poniżej 2500 gramów, jednak obecnie nie jest już ono stosowane. Strata dziecka przed ukończeniem 22 tygodnia ciąży (dawniej również poniżej 500 g) nosi nazwę poronienie.
Wcześniej nie znaczy lepiej
Poród przedwczesny jest poważnym problemem natury medycznej i społecznej. W ogólnej umieralności okołoporodowej 70% dotyczy wcześniaków. Największe zagrożenie życia i dalszego rozwoju przedwcześnie urodzonych dzieci wiąże się z niedojrzałością ich płuc i enzymów wątroby. Bardzo często występują u nich zaburzenia oddychania. Przyczyną jest niedobór substancji wyścielającej pęcherzyki płucne, zwanej surfaktantem, która zapewnia utrzymanie ich w prawidłowym napięciu (zapobiega zapadaniu i sklejaniu się pęcherzyków). Dzieci przedwcześnie urodzone mają też kłopoty z termoregulacją, konieczne jest więc umieszczenie ich w inkubatorach zapewniających prawidłową temperaturę i wilgotność powietrza. Słabo wykształcony odruch ssania i kłopoty z przyjmowaniem pokarmu powodują konieczność karmienia dożylnego i stopniowego wprowadzania żywienia doustnego. Wcześniaki częściej zapadają na wszelkiego rodzaju infekcje, zarówno ze względu na słabą odporność, jak i na długi okres przebywania w szpitalach. U tych, które przeżyły najtrudniejszy dla nich okres noworodkowy, często występują fizyczne i psychiczne powikłania, niekiedy ciągnące się przez całe życie. Szanse na przeżycie i dalszy prawidłowy rozwój rosną oczywiście wraz z wiekiem ciąży, ale zależą również od sprawności opieki medycznej w pierwszych dniach życia. W dobrze wyposażonych ośrodkach uratowanie dziecka o wadze 1000 g nie stanowi już zazwyczaj większego problemu.
Przyczyny porodu przedwczesnego
Przyczyny samoistnego porodu przedwczesnego najczęściej pozostają nieznane. Istnieje jednak wiele czynników, zarówno ze strony matki, jak i dziecka, które mogą sprzyjać wcześniejszemu rozpoczęciu czynności skurczowej. Mogą się też do tego przyczynić czynniki zewnętrzne. Istnieje wyraźny związek pomiędzy porodem przedwczesnym a niskim statusem materialnym i brakiem opieki lekarskiej w czasie ciąży. Dochodzi do niego częściej u bardzo młodych dziewcząt, u kobiet niedożywionych, a także u rodzących swe pierwsze dziecko po 35 roku życia. Poprzednie niepowodzenia zwiększają ryzyko ponownych powikłań. Jeśli ciąża zakończyła się porodem przedwczesnym, ryzyko powtórzenia się tej sytuacji znacznie wzrasta i zwiększa się dodatkowo wraz z liczbą poprzednich niepowodzeń. Zmiany patologiczne w macicy w postaci dużych mięśniaków, poważnych wad rozwojowych, a zwłaszcza niewydolność szyjki stanowią częstą przyczynę przedwczesnych porodów. Palenie papierosów przez matkę w czasie ciąży zmniejsza masę urodzeniową dziecka, a także zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, które rośnie wraz z liczbą wypalanych papierosów. Jest ono również związane z zakażeniem dróg moczowych, nawet jeśli jest bezobjawowe i nie wywołuje zapalenia nerek czy pęcherza. Inne zakażenia, jak bakteryjne zapalenie płuc, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub uogólnione zakażenie krwi, także zwiększają aktywność skurczową macicy. Dotyczy to zwłaszcza infekcji wewnątrzmacicznej, która może rozwinąć się po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych, ale też czasem przy zachowanym pęcherzu płodowym. Około 50% ciąż wielopłodowych (bliźniaki, trojaczki, itd.) kończy się przed ukończeniem 37 tygodnia. Dzieje się tak na skutek większego obciążenia szyjki macicy i większego rozciągnięcia jej trzonu. Poważne wady rozwojowe płodu, jak bezmózgowie czy brak nerek, zwłaszcza związane z wielowodziem, czyli nadmierną ilością płynu owodniowego, stanowią często pośrednią przyczynę przedwczesnego porodu. Patologie łożyska, powodujące różnego stopnia krwawienia przedporodowe, są również dużym zagrożeniem dla donoszenia ciąży.
Mechanizm porodu przedwczesnego
Mechanizm wystąpienia przedwczesnej czynności skurczowej nie jest do końca poznany, podobnie zresztą jak mechanizm prawidłowej czynności skurczowej rozpoczynającej poród o czasie. Wiadomo, że bierze w nim udział wiele hormonów, enzymów i innych substancji, np. oksytocyna, estrogeny, progesteron, prostaglandyny, które działają na zasadzie reakcji łańcuchowej. Procesy są uczynniane m.in. przez miejscowe stany zapalne w obrębie szyjki macicy i pęknięcie błon płodowych. Nie wyjaśniono jeszcze do końca, w jakim stopniu hormony wytwarzane przez płód lub przy jego współudziale uczestniczą w rozpoczęciu i przebiegu procesu.
Niewydolność szyki macicy
Niewydolność szyjki macicy, zwana inaczej niewydolnością cieśniowo-szyjkową, polega na osłabieniu włókien szyjki i cieśni macicy. Częstym następstwem jest infekcja wewnątrzmaciczna, pęknięcie błon płodowych, a co za tym idzie – późne poronienie lub przedwczesny poród bardzo małych, niezdolnych do życia płodów. Przyczyny niewydolności szyjki mogą mieć charakter urazowy, np. jej pęknięcie przy gwałtownym porodzie, stan po jej amputacji; mogą to też być wady rozwojowe macicy lub nadmierne obciążenie szyjki przy ciąży wielopłodowej. Rozpoznanie niewydolności jest możliwe dopiero w czasie ciąży, a zazwyczaj, niestety, dopiero po jej stracie.
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Najkorzystniejszym momentem do pęknięcia pęcherza płodowego, szczelnie chroniącego dziecko podczas ciąży, jest początek drugiego okresu porodu. Gdy płyn owodniowy odpływa przed rozpoczęciem czynności skurczowej, mówimy o przedwczesnym pęknięciu błon płodowych. Oznacza to przerwanie ciągłości tkanek worka owodniowego z odpływaniem płynu owodniowego. Najczęściej następuje to w dolnym biegunie jaja płodowego, nad ujściem wewnętrznym szyjki. Zasadniczym objawem jest wypływanie płynu owodniowego z pochwy. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych stanowi zagrożenie zarówno dla dziecka, jak i dla matki. Ryzyko dla matki związane jest głównie z występującym zakażeniem wewnątrzmacicznym, które może przerodzić się w uogólnione. Dziecku, oprócz zakażenia, grozi również wcześniejszy poród, niedotlenienie, uraz okołoporodowy, a sam płyn owodniowy jest niezbędny do produkcji surfaktantu, którego brak wywołuje zaburzenia oddychania. Odpływanie płynu owodniowego i rozpoczynająca się infekcja stanowią bardzo silny bodziec do rozpoczęcia czynności skurczowej macicy.
Wczesne objawy zagrażającego porodu przedwczesnego
Pierwsze objawy zagrożenia porodem przedwczesnym są często tak subtelne, że trudno je zauważyć. Większość kobiet zgłasza się do lekarza w bardzo zaawansowanej fazie porodu, który trudno już zahamować. Niektóre z objawów może zauważyć u siebie kobieta, inne mogą być wychwycone jedynie przez lekarza. Zasadniczym są skurcze macicy, które mogą prowadzić do rozwarcia szyjki. Nie istnieje ścisłe kryterium ich częstości, które pozwoliło by rozpoznać poród przedwczesny, Wydaje się jednak, że występowanie więcej niż 3 skurczów na godzinę powinno już być sygnałem alarmowym, choć może się okazać fałszywym alarmem. W początkowej fazie przedwczesny poród często udaje się zatrzymać, później jego postęp jest nieodwracalny. Szyjka stanowi wrota broniące dostępu do jaja płodowego od strony pochwy, podczas ciąży ma długość ok. 2-3 cm, a jej kanał jest zamknięty. Jeśli zaczyna się niepostrzeżenie rozwierać i skracać, może dojść do pęknięcia błon płodowych, zakażenia wewnątrzmacicznego i przedwczesnego wystąpienia czynności skurczowej macicy. Zmiany w strukturze szyjki może wykryć jedynie lekarz za pomocą badania ginekologicznego podczas kontrolnych wizyt.
Obiektywnymi objawami zagrożenia porodem przedwczesnym są: skracanie się szyjki macicy, rozwieranie jej ujścia oraz obniżanie części przodującej płodu, czyli znajdującej się najbliżej wyjścia kanału rodnego.
Wczesne wykrycie zagrożenia jest bardzo ważne, bowiem gdy rozwarcie szyjki macicy osiągnie 3 cm lub nastąpi pęknięcie pęcherza płodowego, wyniki leczenia są zwykle niepomyślne.
Leczenie
Leczenie zagrażającego porodu przedwczesnego musi odbywać się w szpitalu, pod ścisłą kontrolą lekarską. Szczególnie uważnie kontrolowane jest tętno płodu, temperatura i tętno matki, a także parametry krwi świadczące o rozpoczynającym się zakażeniu. Leczenie polega na powstrzymaniu się od wysiłku fizycznego i leżeniu w łóżku oraz przyjmowaniu leków, m.in. zmniejszających czynność skurczową macicy oraz uspakajających. Dla przyśpieszenia dojrzewania płuc dziecka podaje się matce dawkę sterydów. Przy przedwczesnym odpływaniu płynu owodniowego często zapobiegawczo stosowane są antybiotyki. Zasadniczą grupę spośród leków hamujących czynność skurczową macicy stanowią tokolityki, do których należy m.in. Fenoterol oraz siarczan magnezu. Niewydolność szyjki można leczyć również za pomocą założenia na nią specjalnego szwu okrężnego.
Przebieg porodu
Poród przedwczesny jest zaliczany do grupy wysokiego ryzyka i prowadzony pod intensywnym nadzorem. Najlepiej, gdy odbywa się w specjalistycznej lecznicy, wyposażonej w odpowiedni sprzęt do leczenia noworodków. Niebezpieczeństwa wynikają z niedojrzałości zarówno dziecka, jak i macicy. Tkanki wcześniaka są miękkie i podatne na urazy, a pępowina cienka i łatwo ulegająca uciśnięciu. Niedojrzałość macicy objawia się zaburzeniami w czynności skurczowej i twardą, niepodatną na rozwieranie szyjką. Powoduje to o wiele większe zagrożenie dziecka niedotlenieniem. Dużo ostrożniej podczas takiego porodu stosowana jest oksytocyna i inne leki, np. znieczulające. Jest on najczęściej monitorowany za pomocą KTG. W razie zagrożenia wykonywane jest cesarskie cięcie, praktykowane zwłaszcza przy bardzo małych płodach w położeniu miednicowym.
Zapobieganie porodom przedwczesnym
Zasadniczym zagadnieniem w profilaktyce porodów przedwczesnych jest uświadomienie kobietom ważności regularnych wizyt u lekarza w czasie ciąży. Za pomocą prostych badań można wykryć obecność czynników predysponujących do przedwczesnej czynności skurczowej. Część z nich daje się wyeliminować, np. palenie papierosów czy infekcje dróg moczowych. W razie zwiększonego ryzyka lekarz powinien przeprowadzać regularne badanie szyjki macicy. Kobieta sama może obserwować swoje ciało, zwracając szczególną uwagę na skurcze macicy i wygląd wydzieliny pochwowej. Najważniejsze jest wystarczająco wczesne wykrycie zagrożenia, tak aby proces można było skutecznie powstrzymać.
Informacje o wcześniakach
Definicja wcześniactwa
Od 1961 r. według wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia mianem wcześniaków określa się noworodki, które przyszły na świat przed upływem 37 pełnych tygodni ciąży. Przedstawienie obrazu klinicznego wcześniactwa jest trudne, ponieważ istnieje duża różnica między stanem wcześniaka prawie niezdolnego do życia a stanem noworodka prawie donoszonego. Rozwój współczesnej neonatologii umożliwia utrzymanie przy życiu dzieci o masie urodzeniowej około 500g, poniżej 20 tygodnia wieku płodowego. Te najmniej dojrzałe wymagają intensywnej opieki medycznej przez okres nawet kilku miesięcy. Dlatego w nomenklaturze medycznej, biorąc pod uwagę ogromne różnice u tych dzieci, podzielono wcześniactwo na tzw. clasic praematuritas (o urodzeniowej masie ciała powyżej 2000 g), noworodki o urodzeniowej masie ciała 1000 – 2000g (LBW), i skrajnie niskiej, niższej niż 1000g (VLBW).
Wygląd wcześniaka
W porównaniu z noworodkiem dojrzałym wcześniak sprawia wrażenie długiego ze względu na zmniejszone napięcie mięśni szkieletowych. W ułożeniu na plecach kończyny górne i dolne leżą luźno wzdłuż ciała. Daje to obraz długiego, chociaż małego dziecka. Wrażenie pogłębia prawie zupełny brak tkanki tłuszczowej. Przez cienką, papierową skórę, niekiedy zbyt „obszerną” i pomarszczoną, widać naczynia krwionośne. Z czasem dziecko zaczyna przybierać na wadze – szybciej niż noworodek donoszony (w przeliczeniu na masę ciała). Klatka piersiowa jest miękka i wiotka, podobnie mięśnie brzucha. Ponieważ noworodek mocno pracuje przeponą przy oddychaniu, u wcześniaka widać to w postaci tzw. ruchów oddechowych jamy brzusznej.
Nawet jeśli płuca noworodka przedwcześnie urodzonego są na tyle dojrzałe, że oddycha sam, ruchy klatki piersiowej są wyraźnie widoczne. Szczególnie przy wydechu obserwujemy zapadanie się żeber i mostka. Kości czaszki są cienkie, miękkie i łatwo się odkształcają. Zaraz po porodzie, szczególnie siłami natury, mogą zachodzić dachówkowato na siebie, aby potem rozprężyć się. Możemy wtedy wyczuć szwy czaszkowe. Mogą być one szerokie i łączyć się zarówno z ciemieniem przednim, jak i tylnym, w tzw. pseudorozstęp kości czaszki. Paznokcie nie pokrywają opuszek palców ani na dłoniach, ani na stopach. U noworodków płci żeńskiej wargi sromowe większe nie pokrywają warg sromowych mniejszych. U chłopców jądra znajdują się jeszcze w kanałach pachwinowych i nie wyczuwa się ich w mosznie. Jej skóra jest gładka, napięta, a sam worek mosznowy nieduży. Ruchy w porównaniu z noworodkiem donoszonym są bardziej uogólnione i o większej amplitudzie. Dolne kończyny wcześniaka urodzonego po 30 tygodniu życia płodowego ruszają się szybciej i częściej niż górne. Nazywa się to „burzą ruchów”. Wcześniak z fizjologicznie obniżonym napięciem mięśniowym może zmienić pozycję swojego ciała w inkubatorze, jeśli leży nieskrępowany pieluchą czy ubrankiem.
Najważniejsza sprawa – oddech
Oddech jest zwykle bardzo słaby, płytki, łatwo przechodzący w okresy bezdechu lub oddychanie nieregularne. Wynika to ze słabego napięcia niedojrzałych mięśni biorących udział w tym procesie, miękkiej budowy kośćca klatki piersiowej, a przede wszystkim niepełnej dojrzałości tkanki płucnej i ośrodka oddechowego w mózgu. Oddechy regularne jak u noworodków donoszonych, gdzie wdech jest równy wydechowi, stwierdza się u wcześniaków po 34 tygodniu życia płodowego. Oddechy regularne z wydłużonym wydechem, tzw. „zębate”, prezentują noworodki urodzone po 32 tygodniu ciąży. Oddechy nieregularne z dłuższymi przerwami są charakterystyczne dla młodszych wcześniaków, a im dzieci bardziej niedojrzałe, przechodzą w bezdech. Jeśli wcześniactwu towarzyszą inne zaburzenia, np. zakażenie, niepełnowartościowe oddychanie może wystąpić niezależnie od czasu trwania ciąży. Wymienione czynniki utrudniają prawidłową wentylację, czyli wymianę dwutlenku węgla na tlen. Skutkiem tego jest postępujące niedotlenienie organizmu z jego wszystkimi następstwami: zwiększeniem się ilości dwutlenku węgla, kwasicą i sinicą. Noworodki donoszone niewielkie niedotlenienie towarzyszące porodowi wyrównują sobie uzyskiwaniem energii z beztlenowej przemiany glukozy. W ten sposób znoszą niedobór substancji energetycznych w tkankach do momentu ustabilizowania się własnego oddechu. U wcześniaków zapasy glukozy są niewielkie, dlatego ich odporność na okołoporodowe niedotlenienie tkanek jest tym mniejsze, im głębsze wcześniactwo. Pierwszą czynnością dla neonatologa jest więc ustabilizowanie oddechu i walka z niedotlenieniem.
Ciśnienie krwi
U wcześniaków ciśnienie krwi jest dość niskie i oscyluje w granicach 30-40/50-60 mmHg. Układ krążenia jest stosunkowo wydolny, chociaż i tu spotykamy pewne zaburzenia czynnościowe. Dłużej mogą utrzymywać się warunki krążenia płodowego, co przy współistniejących schorzeniach może być niebezpieczne. Skłonności do bradykardii i obwodowego skurczu tętniczek powodują słabszą perfuzję naczyń włosowatych, co pociąga za sobą gorsze funkcjonowanie narządów, np. nerek, i skłonności do oziębienia. To ograniczenie przepływu krwi na obwodzie odbywa się celem zwiększenia przepływu mózgowego, co w połączeniu z niewielką hipotermią chroni tkankę mózgową wcześniaka przed skutkami niedotlenienia. Jest to samoistna ochrona natury, niestety, bardzo nietrwała i krótka. Dlatego też neonatolog musi szybko wyrównywać współistniejące zaburzenia.
Ośrodkowy układ nerwowy
Na ośrodkowy układ nerwowy człowieka składa się mózg, a także pień mózgu. Niedojrzałość tkanki mózgowej niesie ze sobą wiele niekorzystnych objawów, jak zaburzenia oddychania czy krążenia. Od dojrzałości układu nerwowego zależy możliwość doustnego karmienia wcześniaków. Te, które wykazują obecny, silny odruch ssania skoordynowany z odruchem połykania, mogą być karmione piersią. Bardziej niedojrzałe muszą jeszcze poczekać, a do tego czasu są karmione sondą. Odruch ssania jest odruchem bezwarunkowym, którego dojrzałość płód może osiągnąć dość wcześnie, nawet w 28 tygodniu ciąży. Zjawisko to często nie stoi w korelacji z wiekiem płodowym. Dlatego tak istotne jest sprawdzenie współgrania ssania z połykaniem oraz wnikliwa obserwacja wcześniaka podczas karmienia. Pobudzenie w mózgu ośrodka ssania może działać hamująco na inne ośrodki, najczęściej oddechowy i krążeniowy, oraz spowodować napady bezdechu i sinicy przy karmieniu. Decyzja o karmieniu piersią musi więc być rozważona i zależy od wielu czynników.
Przewód pokarmowy
Przewód pokarmowy również wykazuje niedojrzałość funkcjonalną. Dotyczy to zarówno enzymów trawiennych, jak i motoryki, czyli przesuwania się pokarmu. Pojemność żołądka jest niewielka – od 3 ml u bardzo niedojrzałych wcześniaków do 40 ml u noworodka donoszonego. Opróżnianie się żołądka oraz przesuwanie się pokarmu przez jelita są wolniejsze. Wcześniaki wymagają więc karmienia częstego, małymi porcjami i najlepiej mlekiem własnej matki lub mieszankami przygotowanymi specjalnie dla tego wieku. W obawie przed zachłyśnięciem, rozpoczęcie karmienia zaczyna się u wcześniaków z dobrze wykształconym odruchem ssania i połykania, z masą ciała powyżej 1500g. Pierwszym posiłkiem, zwłaszcza przy znacznym wcześniactwie, jest 5% glukoza.
Jak funkcjonuje wcześniak?
Zdrowy, donoszony noworodek dużo śpi, a okresy czuwania są wyraźnie zaznaczone. Wcześniak budzi się szybciej pod wpływem różnych bodźców, ale szybciej też zasypia, nawet już podczas badania, a różnica stanów sen – czuwanie jest słabo zaznaczona, tak że mogą istnieć trudności w ich rozróżnieniu. Inaczej niż noworodki donoszone, wcześniaki nie wyrażają swoich reakcji głośnym, rytmicznym krzykiem. Urodzone przed 30 tygodniem ciąży zwykle nie krzyczą, a w miarę dojrzewania, po osiągnięciu 32 tygodnia życia płodowego, wydają krótkotrwałe, słabe odgłosy o charakterze kwilenia lub pisku. Jest to dla nich dużym wysiłkiem, po którym mogą wystąpić objawy zmęczenia, jak np. bezdech, bladość lub sinica skóry. Dlatego należy im zapewnić warunki zbliżone do spokojnego bytowania w macicy. Nawet głośne dźwięki lub ostre oświetlenie mogą być źródłem niepotrzebnego stresu.
Pediatryczna ocena wcześniaka
Biorąc pod uwagę objawy kliniczne zależne od wcześniactwa, punktacja Apgar u tych dzieci jest badaniem niezbyt miarodajnym, dlatego nie zawsze się ją wykonuje, szczególnie u bardzo niedojrzałych. Przy niezbyt głębokim wcześniactwie, jeśli (poza samym faktem niedojrzałości) noworodek jest zdrowy, na ogół ma odjęte punkty: 1 za napięcie mięśniowe, 1 za oddech i ewentualnie 1 za odruch na wprowadzenie cewnika do nosa. Oznacza to, że osiąga ok. 7-8 punktów. Poza tym jednym badaniem czynności medyczne wykonywane po urodzeniu się wcześniaka, który ma już w miarę dostatecznie dojrzałe płuca, nie odbiegają niczym od rutynowych zabiegów stosowanych przy noworodku donoszonym.
Rozwój wcześniaków
Właściwie prowadzona ciąża zapewnia prawidłowy rozwój dziecka, nawet jeśli urodziło się przedwcześnie. Odpowiednio zabezpieczony poród, niezależnie od sposobu rozwiązania, to gwarancja rozwoju noworodka bez zaburzeń. Szybka i skuteczna pomoc lekarska zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań spowodowanych przedwczesnym porodem, niezależnie od przyczyn tego zjawiska. Rozwój dzieci urodzonych przedwcześnie może być inny niż noworodków donoszonych, nieco spóźniony przez kilka miesięcy. Istotne jest, aby niemowlę zdobywało nowe umiejętności zgodnie z dojrzewaniem kolejnych układów. Może mieś indywidualny tok rozwoju, najważniejsze, by był on prawidłowy. Codzienna obserwacja rodziców musi być jednak wsparta stałą, systematyczną kontrolą pediatry, którego specjalnością jest prowadzenie wcześniaków – przynajmniej do osiągnięcia drugiego roku życia.
Najczęstsze problemy wcześniaków
Wśród najczęstszych powikłań wcześniaków jednym z pierwszych jest kardiologiczny problem przetrwałego przewodu tętniczego, późniejszym – dysplazja oskrzelowo-płucna.
Krążenie płodowe
Komórki organizmu ludzkiego potrzebują do życia przede wszystkim tlenu, pierwiastka roznoszonego drogą krwi. Jej utlenowanie odbywa się w układzie oddechowym, w trakcie przepływu przez płuca. Ponieważ dojrzewające płuca są wyłączone ze swojej fizjologicznej roli, funkcję tego układu w życiu płodowym pełni łożysko.
Utlenowana krew wpływa do płodu żyłą pępowinową, która biegnie w stronę wątroby. Na tym poziomie odchodzi od niej przewód żylny Arancjusza, kierujący część krwi bezpośrednio do żyły głównej dolnej; pozostała płynie do wątroby. W tej żyle krew utlenowana miesza się z nieutlenowaną, pochodzącą z dolnych partii ciała płodu. Żyła główna dolna doprowadza ją do prawego przedsionka serca, dokąd zmierza również krew nieutlenowana z górnej połowy ciała przez żyłę główną górną. Dzięki obecności odpowiednich zastawek, prąd krwi z dołu kieruje się bezpośrednio do lewego przedsionka przez otwór w ścianie między przedsionkami, zwany otworem owalnym. Pozostała krew z prawego przedsionka (prąd głównie z żyły głównej górnej) przechodzi do prawej komory, a stamtąd w 10% do naczyń płucnych. Ponieważ w życiu płodowym są one słabo wykształcone, większa część krwi (90%) przedostaje się przez przewód tętniczy Botalla bezpośrednio do tętnicy głównej – aorty. Krew utlenowana z lewego przedsionka wędruje do lewej komory i następnie do aorty. Tętnica główna, największe w ludzkim organizmie naczynie krwionośne, zaopatruje ciało noworodka w tlen, a krew nieutlenowaną prowadzi do łożyska poprzez tętnice pępowinowe.
Przecięcie pępowiny – początek zmian w układzie krwionośnym
W momencie urodzenia się dziecka odcięcie niskooporowego krążenia łożyskowego wywołuje nagły wzrost ciśnienia w aorcie, a tym samym w lewej połowie serca. Powoduje to zamknięcie się na poziomie przedsionków zastawki, która siłą ciśnienia przykleja się do ściany i otwór owalny przestaje istnieć – początkowo czynnościowo, a po zarośnięciu anatomicznie. Jednocześnie zmiana ciśnień w drogach oddechowych wraz z nagłym przekształceniem się naczyń płucnych sprawiają, że cała krew z prawej komory przedostaje się na teren krążenia płucnego. Przestaje ona płynąć przez przewód Botalla, a dodatkowe czynniki, np. zwiększona zawartość tlenu we krwi noworodka, powodują, że zaczyna on powoli zarastać i przestaje istnieć jako naczynie krwionośne. Podobna sytuacja ma miejsce również w przewodzie Arancjusza i naczyniach pępowinowych – zarastają, tworząc włókniste pasma, zwane więzadłami.
PDA – przetrwały przewód tętniczy
Największe znaczenie dla ustabilizowania się krążenia noworodka ma zamknięcie przewodu Botalla. Jest on bezpośrednim połączeniem nieutlenowanej drogi naczyń płucnych z utlenowaną aortą. U wcześniaków niedojrzałość nie pozwala na prawidłowe rozprężenie się płuc. Dodatkowo słabe utlenowanie krwi i wiele innych czynników z tego wynikających wpływają na to, że przewód tętniczy nie śpieszy się z zarośnięciem i może powodować dużo kłopotów w terapii niedojrzałego noworodka. Większe ciśnienie po lewej stronie krążenia sprawia, że krew z aorty płynie z powrotem do płuc (przez przewód tętniczy), dając w efekcie przeciążenie łożyska naczyniowego dróg oddechowych. Jest to bezpośrednią przyczyną ciężkich zaburzeń oddychania, związanych przede wszystkim z obrzękiem płuc. Powoduje słabą wymianę gazową, odzwierciedlającą się w badaniu gazometrycznym krwi spadkiem prężności tlenu (hipoksemią) ze wzrostem dwutlenku węgla (hiperkapnia).
Następstwa niedotlenienia są groźne dla całego organizmu, a przede wszystkim dla niedojrzałej tkanki nerwowej. Zaburzenia w krążeniu bywają tak duże, że uniemożliwiają prawidłowe prowadzenie terapii oddechowej. Bezpośrednim objawem klinicznym świadczącym o obecności przewodu Botalla jest charakterystyczny szmer słyszalny w okolicy przedsercowej i międzyłopatkowej, określany jako skurczowo-rozkurczowy szmer maszynowy. Można go porównać do odgłosów poruszającej się lokomotywy parowej. U wcześniaków ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała, uzależnionych od respiratoroterapii, zazwyczaj nie stwierdza się go. Zanim więc przystąpi się do leczenia przetrwałego przewodu Botalla, wykonywane jest badanie ECHO serca, w którym uwidacznia się obecność przetoki tętniczo-żylnej na poziomie głównych naczyń.
W leczeniu PDA stosuje się ograniczenie płynów, leki odwadniające (Furosemid), a jeśli nie daje to rezultatu, podejmuje się krótkotrwałe leczenie indometacyną. Do chwili ustabilizowania się układu krążeniowo-oddechowego wcześniaki lepiej znoszą odwodnienie. Powolne przybieranie na wadze i wygląd „wysuszonego” dziecka budzą zawsze strach rodziców. Poinformowani przez lekarza o dobrodziejstwie takiego stanu rzeczy ze zrozumieniem przyjmują niepokojące ich początkowo objawy.
Kardiochirurgia na usługach medycyny noworodkowej
Jeśli zachowawcze leczenie nie odnosi skutku, wtedy do działania przystępują kardiochirurdzy. Noworodek musi być przetransportowany do szpitala, w którym znajduje się oddział kardiochirurgii dziecięcej. Na ogół dzięki rozwojowi opieki perinatalnej większość przedwczesnych porodów odbywa się już w takich ośrodkach. Sam zabieg jest jednym z najprostszych w kardiochirurgii – polega na wypreparowaniu tkanek leżących nad przewodem tętniczym, odsłonięciu go i podwiązaniu. Przy tego typu operacjach nie otwiera się klatki piersiowej ani nie stosuje pozaustrojowego krążenia, jak to ma miejsce w zabiegach naprawczych anatomicznych wad serca. Po operacji pozostaje długa, cienka blizna, ciągnąca się od połowy pleców, pod pachą, do okolicy przedsercowej.
Jeśli to konieczne, głównie u noworodków donoszonych, przedłuża się leczniczo obecność przewodu tętniczego ze względu na wadę serca uniemożliwiającą wymagany obieg krwi. Również w niektórych anatomicznych jego wadach dokonuje się ponownego otwarcia otworu owalnego, czym zajmuje się tzw. kardiologia interwencyjna. Ma to miejsce przy zabiegach ratujących życie, które umożliwiają w wielu przypadkach przygotowanie pacjenta do właściwej kardiochirurgicznej korekcji wady.
BPD – dysplazja oskrzelowo-płucna
Dysplazja oskrzelowo-płucna to powikłanie stwierdzane u wcześniaków poniżej 1500 g. Występuje u 15% noworodków wymagających długotrwałej respiratoroterapii (powyżej 28 dni) i stosowania wysokich stężeń tlenu. Przewlekła choroba jest skutkiem zmian o charakterze włóknienia utrzymujących się w pęcherzykach płucnych, przewodzikach oddechowych oraz oskrzelikach. Są to zmiany naprawcze po uszkodzeniach w wyniku działania wysokich ciśnień respiratora, tzw. barotraumy, wolnych rodników tlenowych, obrzęku i zmian wysiękowych w płucach w przebiegu zaburzeń krążeniowo-oddechowych u niedojrzałych wcześniaków.
W zapobieganiu takim powikłaniom stosuje się Mucosolvan, jako lek stymulujący powstawanie surfaktantu i mający działanie antyoksydacyjne (przeciwdziała wolnym rodnikom tlenowym powstającym przy leczeniu tlenem). Inne leki podawane wcześniakom profilaktycznie to pochodne metyloksantyn (Aminophyllina). Rozszerzają one oskrzela i stymulując centralnie oddychanie, ułatwiają wentylację płuc. Należy wymienić też leki odwadniające, zmniejszające obrzęk i wysięk w tkance płucnej.
Pierwszym objawem u niemowlaka z dysplazją oskrzelowo-płucną jest tlenozależność, tzn. prezentują one różnego rodzaju zaburzenia oddychania wymagające stosowania tlenu. Nadmierne wydzielanie lepkiego śluzu w drogach oddechowych powoduje częste infekcje o charakterze zapaleń oskrzeli i płuc. Doprowadza to do trudności w odbudowaniu prawidłowego nabłonka rzęskowego dróg wentylacyjnych i pogarsza warunki pracy układu oddechowego. Układ oskrzelowy wykazuje tendencje do skurczu, głownie powyżej pierwszego roku życia, co zwiększa opór w drogach oddechowych. Zmiany te nasilają niedotlenienie tkanek, zmuszają układ krwionośny do bardziej wytężonej pracy, co może dać w efekcie obraz serca płucnego – niewydolności prawej komory. Jednym z niepokojących objawów jest utrzymujące się przyspieszone bicie serca, powyżej 140/min, tzw. tachykardia, lub obecność zaburzeń rytmu. Lekiem z wyboru jest wtedy preparat zwiększający siłę wyrzutu mięśnia sercowego, co zmniejsza konieczność jego częstszej akcji (Bemecor), lub inne leki antyarytmiczne. W stadium cofania się zmian wzrasta podatność płuc, porawiają się warunki wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych, natomiast dużo wolniej ustępuje opór w drogach oddechowych. U niektórych dzieci na podłożu BPD może rozwinąć się astma.
Dziecko ze stwierdzoną dysplazją oskrzelowo-płucną powinno mieć przynajmniej raz na pół roku zrobione badanie kontrolne EKG, wykonane zdjęcie rentgenowskie oraz badania wydolności oddechowej i ocenioną pracę serca za pomocą badania echokardiograficznego. ECHO pomaga wtedy ocenić siłę wyrzutu komór i ciśnienia panujące w obrębie układu sercowo-naczyniowego w krążeniu małym (płucnym) i dużym (obwodowym).
Leczenie BPD
Leczenie dysplazji oskrzelowo-płucnej musi uwzględniać wiele elementów. Po pierwsze konieczne jest zapewnienie właściwego utlenowania tkanek. Istnieje możliwość zaopatrzenia rodziców w aparat tlenowy i terapia może być prowadzona w warunkach domowych. W miarę poprawy podatności płuc konieczność stosowania tlenu ogranicza się jedynie do napadów hipoksycznych, występujących szczególnie w czasie snu i w okresie infekcji. Ich częstość zmniejsza się wraz z rozwojem niemowlęcia. Inne elementy leczenia to dalsze stosowanie rozpoczętej wcześniej ograniczonej podaży płynów i podawanie środków moczopędnych. Na poprawę oddychania wpływają leki mukolityczne, rozrzedzające lepką wydzielinę dróg oddechowych, środki rozkurczające oskrzela oraz fizyko- i aerozoloterapia. Początkowo rehabilitant uczy rodziców właściwego drenażu i oklepywania klatki piersiowej, potem kontroluje skuteczność ćwiczeń lub zaleca ich modyfikację.
Dotychczas za najlepszy lek hamujący powstawanie niekorzystnych procesów wytwórczych w tkance płucnej są uznawane sterydy. Leki te nie tylko zmniejszają włóknienie, lecz wpływają również na rozszerzenie dróg oskrzelowych i mają działanie przeciwzapalne. Są podawane w zależności od przypadku dożylnie (Deksametason), doustnie (Encorton) lub w postaci inhalacji (Pulmicort). Stosowanie środków moczopędnych w połączeniu ze sterydami powoduje większą skłonność do zaburzeń w gospodarce wapniowo-fosforowej u dzieci z BPD, co mimo prawidłowych dawek witaminy D może objawiać się krzywicą lub złamaniem żeber. Ocena parametrów gospodarki kostnej u tych pacjentów jest szczególnie pożądana.
Istotnym elementem terapii dysplazji oskrzelowo-płucnej jest dieta wysokokaloryczna (120-150 kcal/kg/dobę ze względu na zwiększony wysiłek oddechowy.
Leczenie BPD jest procesem długotrwałym, wielokierunkowym i wymaga współdziałania wielu specjalistów. Najlepszym rozwiązaniem jest prowadzenie terapii pod kontrolą jednego pediatry, który będzie współpracował z kardiologiem, pulmonologiem, dietetykiem, rehabilitantem oraz koordynował ich zalecenia. BPD jest chorobą wyleczalną, chociaż w okresie niemowlęcym istnieje zwiększone ryzyko nagłej śmierci łóżeczkowej. Większość pacjentów powyżej drugiego roku życia nie wymaga już stosowania dużej ilości leków, choć ich obserwacja powinna być przedłużona do okresu szkolnego ze względu na nadmierną podatność na wystąpienie astmy oskrzelowej.
Retinopatia wcześniacza
Retinopatia to choroba dotycząca siatkówki oka. U wcześniaków może doprowadzić nawet do całkowitej ślepoty. Więcej na ten temat przeczytasz tutaj: Retinopatia wcześniacza
Noworodek ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała
O noworodkach ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała, opieką oraz procedurach medycznych mających za zadanie ratowanie ich zdrowia i życia przeczytasz tutaj: Noworodek ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała.